Давно привлекает внимание исследователей. Нарушение архитектоники или работы какой-либо части клапанного аппарата приводит к нарушению закрывательной функции клапана и насосной деятельности сердца в целом.
Общие принципы строения атрио-вентрикулярных перегородок
Створчатые клапаны содержат створки, хорды и сосочковые мышцы.
Клапанные кольца являются фиброзным образованием с включением мышечных элементов, изнутри покрытые эндокардом. Створки клапанов покрыты эндотелием и имею слоистое строение.
В направлении от предсердной до желудочковой поверхности существует 3 слоя:
- Губчатый.
- Фиброзный.
- Желудочковый.
Основу створки составляет фиброзная пластина, которая исходит из фиброзного кольца.
Створчатые клапаны, а точнее их губчатый слой, узкий, имеет много эластических волокон в соединительной ткани, которые сконцентрированы в основном по свободному краю створки. Сравнительно больше эластических волокон в лепестках двустворчатого клапана, чем в трикуспидальном.
В желудочковом слое преобладают коллагеновые волокна.
Поверхности клапанов
Створчатые клапаны имеют две поверхности - предсердную и желудочковую, и два края - прикрепленный и свободный.
Площадь предсердно-желудочковых клапанов мужских сердец больше, чем площадь этих же клапанов в женских органах. Трикуспидальный клапан площади больше двустворчатого приблизительно на 25%.
Папиллярные мышцы с сухожильными хордами образуют подклапанный аппарат сердца. Хорды прикрепляются к створкам. Длина и толщина их достигает своего максимума к 35-40 годам.
Двустворчатый клапан
Количество створок (лепестков) насчитывает от 2 до 6. Главные:
- передняя, чаще одна, иногда бывает разделена на две части;
- задняя.
Они всегда крупные.
Передняя створка треугольной формы, прикреплена к верхне-медиальной трети, задняя к остальной части указанного клапана, она отличается прямоугольной формой. Обе имеют гладкую базальную и шероховатую апикальные зоны, разделенные гребнем.
Передний лепесток в функциональном отношении является основным, он более мобильный, во время систолы на него приходится главная нагрузка, поскольку он испытывает давление основной массы крови, изгоняемой желудочком.
Задний больше участвует в закрытии клапана. Функциональная значимость его меньше.
Створки клапанов хордами фиксируются к папиллярным мышцам.
Сухожильные хорды:
- вплетаются с желудочковой стороны клапанов в шероховатые зоны, каждая расщепляется на три более тонкие нити.
К переднему лепестку, который имеет 2-створчатый клапан, от папиллярных мышц прикрепляется 5-10 хорд, к задней - 10-20, иногда 20-30 сухожильных нитей.
Левое атрио-вентрикулярное отверстие на уровне фиброзного кольца имеет слегка овальную форму.
3-створчатый клапан
В отношении количества створок (лепестков) и их размеров в этой структуре, также нет единого мнения. Принято считать, что он состоит из 3-х створок и разного количества сегментов или промежуточных клапанов. С возрастом количество лепестков увеличивается вследствие расщепления основных пластинок на более мелкие.
Створки правого атрио-вентрикулярного клапана представляют собой дубликат эндокарда, который выстилает правое предсердие и желудочек.
Правый желудочек, соответственно 3 створкам имеет обычно три группы папиллярных мышц. Они исходят из миокарда правого желудочка (передняя - самая мощная, затем задняя и перегородочная). Количество этих мышц, размеры и форма у людей неодинаковы. Каждая папиллярная мышца посылает 2-4 хорды, которые, разветвляясь, прикрепляются к нижней поверхности и краям створок клапана. Мелкие промежуточные створки прикрепляются к стенке желудочка.
Исследования сердечных клапанов имеют фундаментальную основу.
Последние годы уточняются вопросы кровоснабжения клапанов и их онтогенез.
Таким образом, в настоящей статье рассмотрен вопрос о строении сердечных клапанов, в том числе двух- и трехстворчатых. Эта информация будет полезна студентам медицинских учреждений, а также тем, кто только желает поступить на эту специальность. Более того, школьникам, изучающим биологию и анатомию, информация о том, что такое створчатые будет также весьма интересна.
Строение створчатого клапана
Задняя межжелудочковая борозда.
Межжелудочковые борозды идут от венечной борозды по направлению к верхушке сердца по передней и задней поверхности соответственно и соответствуют межжелудочковой перегородке сердца. В бороздах находятся собственные сосуды и нервы сердца. Этим бороздам соответствуют перегородки, разделяющие сердце на 4отдела: продольные межпредсердная и межжелудочковая перегородки делят орган на две изолированные половины – правое и левое сердце, поперечная перегородка делит каждую из этих половин на верхнюю камеру – предсердие и нижнюю камеру – желудочек сердца.
Правая половина сердца содержит венозную кровь , а левая – артериальную.
Строениекамер сердца.
Правое предсердие представляет собой полость объемом 100-185 мл, напоминающую по форме куб, располагается в основании сердца справа и позади аорты и легочного ствола. От левого предсердия отделяется межпредсердной перегородкой на которой видна овальная ямка , которая представляет собой остаток заросшего отверстия, существовавшего между двумя предсердиями в эмбриогенезе.
В правое предсердие впадают верхняя и нижняя полые вены, венечный синус и наименьшие вены сердца. Верхнюю часть предсердия составляет ушко предсердия , на внутренней поверхности которого видны продольные мышечные валики – гребенчатые мышцы.
Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия.
Между последним и местом впадения нижней полой вены находится отверстие венечного синуса, а рядом – точечные устья наименьших вен сердца.
Правый желудочек . Имеет форму пирамиды с верхушкой, обращенной вниз. Занимает большую часть передней поверхности сердца. От левого желудочка его отделяет межжелудочковая перегородка , большая часть которой мышечная, а меньшая, расположенная в самом верху, ближе к предсердиям, – перепончатая. В верхней стенке два отверстия:
1. сзади – правое предсердно-желудочковое
2. спереди – отверстие легочного ствола.
Предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым предсердно-желудочковым клапаном (трехстворчатый клапан),
1. Створки – их три – передняя, задняя, медиальная, представляющие собой треугольные сухожильные пластинки.
2. Сухожильные хорды (нити)
При систоле желудочков трехстворчатый клапан закрывается, а натяжение сухожильных хорд предотвращает выворачивание створок в сторону предсердия.
Между желудочком и легочным стволом находится также клапан, называемый полулунным.
Полулунный клапан состоит из
Передней, левой и правой
Полулунных заслонок ,
Расположенных по кругу, выпуклой
Поверхностью в полость правого
Желудочка, а вогнутой и свободным
Краем – в просвет легочного ствола.
При сокращении мускулатуры желудочка полулунные заслонки током крови прижимаются к стенке легочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка; при расслаблении, когда давление в полости желудочка падает, возвратный ток крови заполняет карманы между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок и раскрывает заслонки, их края смыкаются и не пропускают кровь к сердцу.
Левое предсердие . Имеет форму неправильного куба. Отграничено от правого межпредсердной перегородкой; имеет также левое ушко. В заднем отделе верхней стенки в него открываются четыре легочные вены, лишенные клапанов, по которым из легких течет артериальная кровь. С левым желудочком сообщается, посредством левого предсердно-желудочкового отверстия, только возле которого имеются гребенчатые мышцы, остальная поверхность – гладкая.
Левый желудочек . Конусовидный, его основание обращено кверху. В переднее верхнем отделе имеется отверстие аорты, через которое желудочек сообщается с аортой, и левое предсердно-желудочковое отверстие. У места выхода аорты из левого желудочка имеется клапан аорты – полулунный клапан – состоящий из правой, левой, задней заслонок. Заслонки аорты толще, чем в легочном стволе.
Левое предсердно-желудочковое отверстие закрывается створчатым клапаном, который состоит из двух створок (передней и задней) и поэтому еще называется митральным , сухожильных хорд и двух сосочковых мышц.
С целью диагностики кардиологических заболеваний стетоскопом проводят аускультацию (выслушивание) сердца: при этом митральный клапан выслушивается в области верхушки сердца, клапаны легочного ствола и аорты- во втором межреберье соответственно у правого и левого края грудины. Местом аускультации(выслушивание) трехстворчатого клапана служит точка, расположенная у основания мечевидного отростка грудины.
СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА .
Стенка сердца состоит трех слоев: внутреннего – эндокарда,
Среднего – миокарда, самого толстого,
Наружного – эпикарда.
1. Эндокард – выстилает все полости сердца, плотно сращен с подлежащим мышечным слоем. Со стороны полостей сердца выстлан эндотелием. Эндокард образует створчатые и полулунные клапаны.
2. Миокард является самой мощной и толстой стенкой сердца. Мышечный слой стенок предсердий тонкий в связи с небольшой нагрузкой. Состоит из поверхностного слоя , общего для обоих предсердий, и глубокого - раздельного для каждого из них. В стенках желудочков он самый значительный по толщине и состоит из трех слоев: наружный – продольный, средний – кольцевой, внутренний продольный слои. Мышечный слой левого желудочка мощнее правого.
В состав сердечной поперечно-полосатой мышечной ткани входят типичные сократительные мышечные клетки-кардиомиоциты и атипичные – сердечные миоциты, формирующие проводящую систему сердца, обеспечивающую автоматию сердечных сокращений, а также координирует сократительную функцию миокарда предсердий и желудочков сердца.
3. Эпикард – покрывает наружную поверхность сердца и ближайшие к сердцу участки аорты и легочного ствола, полых вен. Является частью фиброзно-серозной оболочки перикарда. В перикарде различают два слоя :
фиброзный перикард , образованный плотной волокнистой соединительной тканью, и
серозный перикард , также состоящий из волокнистой ткани с эластическими волокнами.
Серозный перикард состоит из внутренней висцеральной пластинки (эпикард), непосредственно покрывающей сердце и плотно с ним связанной, и наружной париетальной пластинки, выстилающей изнутри фиброзный перикард и переходящий в эпикард у места отхождения от сердца крупных сосудов.
Фиброзный перикард на основании сердца переходит в адвентицию крупных сосудов; сбоку к перикарду прилежат плевральные мешки, снизу он прирастает к сухожильному центру диафрагмы, а спереди соединяется соединительнотканными волокнами с грудиной.
Перикард изолирует сердце от окружающих органов, а серозная жидкость между его пластинками уменьшает трение при сердечных сокращениях.
Строение створчатого клапана
Задняя межжелудочковая борозда.
Межжелудочковые борозды идут от венечной борозды по направлению к верхушке сердца по передней и задней поверхности соответственно и соответствуют межжелудочковой перегородке сердца. В бороздах находятся собственные сосуды и нервы сердца. Этим бороздам соответствуют перегородки, разделяющие сердце на 4отдела: продольные межпредсердная и межжелудочковая перегородки делят орган на две изолированные половины – правое и левое сердце, поперечная перегородка делит каждую из этих половин на верхнюю камеру – предсердие и нижнюю камеру – желудочек сердца.
Правая половина сердца содержит венозную кровь , а левая – артериальную.
Строениекамер сердца.
Правое предсердие представляет собой полость объемом 100-185 мл, напоминающую по форме куб, располагается в основании сердца справа и позади аорты и легочного ствола. От левого предсердия отделяется межпредсердной перегородкой на которой видна овальная ямка , которая представляет собой остаток заросшего отверстия, существовавшего между двумя предсердиями в эмбриогенезе.
В правое предсердие впадают верхняя и нижняя полые вены, венечный синус и наименьшие вены сердца. Верхнюю часть предсердия составляет ушко предсердия , на внутренней поверхности которого видны продольные мышечные валики – гребенчатые мышцы.
Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия.
Между последним и местом впадения нижней полой вены находится отверстие венечного синуса, а рядом – точечные устья наименьших вен сердца.
Правый желудочек . Имеет форму пирамиды с верхушкой, обращенной вниз. Занимает большую часть передней поверхности сердца. От левого желудочка его отделяет межжелудочковая перегородка , большая часть которой мышечная, а меньшая, расположенная в самом верху, ближе к предсердиям, – перепончатая. В верхней стенке два отверстия:
1. сзади – правое предсердно-желудочковое
2. спереди – отверстие легочного ствола.
Предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым предсердно-желудочковым клапаном (трехстворчатый клапан),
1. Створки – их три – передняя, задняя, медиальная, представляющие собой треугольные сухожильные пластинки.
2. Сухожильные хорды (нити)
При систоле желудочков трехстворчатый клапан закрывается, а натяжение сухожильных хорд предотвращает выворачивание створок в сторону предсердия.
Между желудочком и легочным стволом находится также клапан, называемый полулунным.
Полулунный клапан состоит из
Передней, левой и правой
Полулунных заслонок ,
Расположенных по кругу, выпуклой
Поверхностью в полость правого
Желудочка, а вогнутой и свободным
Краем – в просвет легочного ствола.
При сокращении мускулатуры желудочка полулунные заслонки током крови прижимаются к стенке легочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка; при расслаблении, когда давление в полости желудочка падает, возвратный ток крови заполняет карманы между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок и раскрывает заслонки, их края смыкаются и не пропускают кровь к сердцу.
Левое предсердие . Имеет форму неправильного куба. Отграничено от правого межпредсердной перегородкой; имеет также левое ушко. В заднем отделе верхней стенки в него открываются четыре легочные вены, лишенные клапанов, по которым из легких течет артериальная кровь. С левым желудочком сообщается, посредством левого предсердно-желудочкового отверстия, только возле которого имеются гребенчатые мышцы, остальная поверхность – гладкая.
Левый желудочек . Конусовидный, его основание обращено кверху. В переднее верхнем отделе имеется отверстие аорты, через которое желудочек сообщается с аортой, и левое предсердно-желудочковое отверстие. У места выхода аорты из левого желудочка имеется клапан аорты – полулунный клапан – состоящий из правой, левой, задней заслонок. Заслонки аорты толще, чем в легочном стволе.
Левое предсердно-желудочковое отверстие закрывается створчатым клапаном, который состоит из двух створок (передней и задней) и поэтому еще называется митральным , сухожильных хорд и двух сосочковых мышц.
С целью диагностики кардиологических заболеваний стетоскопом проводят аускультацию (выслушивание) сердца: при этом митральный клапан выслушивается в области верхушки сердца, клапаны легочного ствола и аорты- во втором межреберье соответственно у правого и левого края грудины. Местом аускультации(выслушивание) трехстворчатого клапана служит точка, расположенная у основания мечевидного отростка грудины.
СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА .
Стенка сердца состоит трех слоев: внутреннего – эндокарда,
Среднего – миокарда, самого толстого,
Наружного – эпикарда.
1. Эндокард – выстилает все полости сердца, плотно сращен с подлежащим мышечным слоем. Со стороны полостей сердца выстлан эндотелием. Эндокард образует створчатые и полулунные клапаны.
2. Миокард является самой мощной и толстой стенкой сердца. Мышечный слой стенок предсердий тонкий в связи с небольшой нагрузкой. Состоит из поверхностного слоя , общего для обоих предсердий, и глубокого - раздельного для каждого из них. В стенках желудочков он самый значительный по толщине и состоит из трех слоев: наружный – продольный, средний – кольцевой, внутренний продольный слои. Мышечный слой левого желудочка мощнее правого.
В состав сердечной поперечно-полосатой мышечной ткани входят типичные сократительные мышечные клетки-кардиомиоциты и атипичные – сердечные миоциты, формирующие проводящую систему сердца, обеспечивающую автоматию сердечных сокращений, а также координирует сократительную функцию миокарда предсердий и желудочков сердца.
3. Эпикард – покрывает наружную поверхность сердца и ближайшие к сердцу участки аорты и легочного ствола, полых вен. Является частью фиброзно-серозной оболочки перикарда. В перикарде различают два слоя :
фиброзный перикард , образованный плотной волокнистой соединительной тканью, и
серозный перикард , также состоящий из волокнистой ткани с эластическими волокнами.
Серозный перикард состоит из внутренней висцеральной пластинки (эпикард), непосредственно покрывающей сердце и плотно с ним связанной, и наружной париетальной пластинки, выстилающей изнутри фиброзный перикард и переходящий в эпикард у места отхождения от сердца крупных сосудов.
Фиброзный перикард на основании сердца переходит в адвентицию крупных сосудов; сбоку к перикарду прилежат плевральные мешки, снизу он прирастает к сухожильному центру диафрагмы, а спереди соединяется соединительнотканными волокнами с грудиной.
Перикард изолирует сердце от окружающих органов, а серозная жидкость между его пластинками уменьшает трение при сердечных сокращениях.
Сердце имеет сложное строение и выполняет не менее сложную и важную работу. Ритмично сокращаясь, оно обеспечивает кровоток по сосудам.
Находится сердце за грудиной, в среднем отделе грудной полости и почти полностью окружено легкими. Оно может немного смещаться в сторону, поскольку свободно висит на кровеносных сосудах. Расположено сердце несимметрично. Его длинная ось наклонена и образует с осью тела угол, равный 40°. Она направлена сверху справа вперед вниз налево и сердце повернуто так, что его правый отдел отклонен больше вперед, а левый – назад. Две трети сердца находится слева от срединной линии и одна треть (полые вены и правое предсердие) – справа. Основание его повернуто к позвоночнику, а верхушка обращена к левым ребрам, если быть точнее, к пятому межреберью.
Грудино-реберная поверхность сердца более выпуклая. Она находится за грудиной и хрящами III-VI ребер и направлена вперед, вверх, влево. По ней проходит поперечная венечная борозда, которая отделяет желудочки от предсердий и тем самым делит сердце на верхнюю часть, образуемую предсердиями, и нижнюю, состоящую из желудочков. Другая борозда грудино-реберной поверхности – передняя продольная – идет по границе между правым и левым желудочками, при этом правый образует большую часть передней поверхности, левый – меньшую.
Диафрагмальная поверхность более плоская и прилегает к сухожильному центру диафрагмы. По этой поверхности проходит продольная задняя борозда, отделяющая поверхность левого желудочка от поверхности правого. При этом левый составляет большую часть поверхности, а правый – меньшую.
Передняя и задняя продольные борозды сливаются нижними концами и образуют справа от сердечной верхушки сердечную вырезку.
Различают еще боковые поверхности , находящиеся справа и слева и обращенные к легким, в связи с чем они получили название легочных.
Правый и левый края сердца неодинаковы. Правый край более заострен, левый более тупой и закругленный из-за более толстой стенки левого желудочка.
Границы между четырьмя камерами сердца не всегда отчетливо выражены. Ориентирами считаются борозды, в которых находятся кровеносные сосуды сердца, покрытые жировой клетчаткой и наружным слоем сердца – эпикардом. Направление этих борозд зависит от того, как расположено сердце (косо, вертикально, поперечно), что определяется типом телосложения и высотой нахождения диафрагмы. У мезоморфов (нормостеников), чьи пропорции близки к усредненным, оно расположено косо, у долихоморфов (астеников), имеющих худощавое телосложение, – вертикально, у брахиморфов (гиперстеников) с широкими короткими формами – поперечно.
Сердце как будто подвешено за основание на крупные сосуды, при этом основание остается неподвижным, а верхушка находится в свободном состоянии и может смещаться.
Строение тканей сердца
Стенку сердца составляют три слоя:
- Эндокард – внутренний слой эпителиальной ткани, выстилающий полости сердечных камер изнутри, точно повторяя их рельеф.
- Миокард – толстый слой, образованный мышечной тканью (поперечно-полосатой). Сердечные миоциты, из которых он состоит, соединены множеством перемычек, связывающих их в мышечные комплексы. Этот мышечный слой обеспечивает ритмичное сокращение камер сердца. Наименьшая толщина миокарда у предсердий, наибольшая – у левого желудочка (примерно в 3 раза толще, чем у правого), поскольку ему нужно больше силы, чтобы вытолкнуть кровь в большой круг кровообращения, в котором сопротивление потоку в несколько раз больше, чем в малом. Миокард предсердий состоит из двух слоев, миокард желудочков – из трех. Миокард предсердий и миокард желудочков разделены фиброзными кольцами. Проводящая система, обеспечивающая ритмичное сокращение миокарда, одна для желудочков и предсердий.
- Эпикард – наружный слой, являющийся висцеральным лепестком сердечной сумки (перикарда), представляющей собой серозную оболочку. Он покрывает не только сердце, но и начальные отделы легочного ствола и аорты, а также конечные отделы легочных и полых вен.
Анатомия предсердий и желудочков
Сердечная полость разделена перегородкой на две части – правую и левую, которые между собой не сообщаются. Каждая их этих частей состоит из двух камер – желудочка и предсердия. Перегородка между предсердиями называется межпредсердной, между желудочками – межжелудочковая. Таким образом, сердце состоит из четырех камер – двух предсердий и двух желудочков.
Правое предсердие
По форме оно похоже на неправильный куб, впереди есть дополнительная полость, называемая правым ушком. Предсердие имеет объем от 100 до 180 куб. см. В нем пять стенок, толщиной от 2 до 3 мм: передняя, задняя, верхняя, латеральная, медиальная.
В правое предсердие впадает верхняя полая вена (сверху сзади) и нижняя полая вена (снизу). Справа снизу находится венечный синус, куда стекает кровь всех сердечных вен. Между отверстиями верхней и нижней полых вен находится межвенозный бугорок. В том месте, где в правое предсердие впадает нижняя полая вена, расположена складка внутреннего слоя сердца – заслонка этой вены. Синусом полых вен называют задний расширенный отдел правого предсердия, куда впадают обе эти вены.
Камера правого предсердия имеет гладкую внутреннюю поверхность, и только в правом ушке с прилегающей к нему передней стенкой поверхность неровная.
В правое предсердие открывается множество точечных отверстий малых вен сердца.
Правый желудочек
Он состоит из полости и артериального конуса, который представляет собой воронку, направленную вверх. Правый желудочек имеет форму трехгранной пирамиды, основание которой обращено вверх, а верхушка – вниз. У правого желудочка – три стенки: передняя, задняя, медиальная.
Передняя – выпуклая, задняя – более плоская. Медиальная является межжелудочковой перегородкой, состоящей из двух частей. Большая из них – мышечная – находится внизу, меньшая – перепончатая – вверху. Пирамида обращена основанием к предсердию и в нем есть два отверстия: заднее и переднее. Первое – между полостью правого предсердия и желудочка. Второе выходит в легочный ствол.
Левое предсердие
Оно имеет вид неправильного куба, находится сзади и прилегает к пищеводу и нисходящей части аорты. Его объем – 100-130 куб. см, толщина стенок – от 2 до 3 мм. Как и правое предсердие, имеет пять стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, литеральную, медиальную. Левое предсердие продолжается кпереди в добавочную полость, называемую левым ушком, которое направлено к легочному стволу. В предсердие впадают четыре легочные вены (сзади и сверху), в отверстиях которых отсутствуют клапаны. Медиальная стенка является межпредсердной перегородкой. Внутренняя поверхность предсердия гладкая, гребенчатые мышцы – только в левом ушке, которое длиннее и уже правого, и заметно отделено от желудочка перехватом. С левым желудочком сообщается с помощью предсердно-желудочкового отверстия.
Левый желудочек
По форме он напоминает конус, основание которого обращено вверх. Стенки этой камеры сердца (передняя, задняя, медиальная) имеют наибольшую толщину – от 10 до 15 мм. Между передней и задней четкая граница отсутствует. В основании конуса – отверстие аорты и левое предсердно-желудочковое.
Круглое по форме отверстие аорты находится спереди. Его клапан состоит из трех заслонок.
Размер сердца
Размер и масса сердца отличаются у разных людей. Средние значения следующие:
- длина составляет от 12 до 13 см;
- наибольшая ширина – от 9 до 10,5 см;
- переднезадний размер – от 6 до 7 см;
- масса у мужчин – около 300 г;
- масса у женщин – около 220 г.
Функции сердечно-сосудистой системы и сердца
Сердце и сосуды составляют сердечно-сосудистую систему, основная функция которой – транспортная. Она заключается в поставке тканям и органам питания и кислорода и обратной транспортировке продуктов обмена.
Сердце выполняет роль насоса – обеспечивает беспрерывное циркулирование крови в системе кровообращения и доставку органам и тканям питательных веществ и кислорода. При стрессе или физических нагрузках его работа сразу перестраивается: увеличивает количество сокращений.
Работу сердечной мышцы можно описать следующим образом: его правая часть (венозное сердце) принимает из вен отработанную кровь, насыщенную углекислым газом и отдает ее легким для насыщения кислородом. Из легких обогащенная O 2 кровь направляется в левую часть сердца (артериальную) и оттуда с силой выталкивается в кровоток.
Сердцем производится два круга кровообращения – большой и малый.
Большой снабжает кровью все органы и ткани, в том числе легкие. Он начинается в левом желудочке, заканчивается в правом предсердии.
Малый круг кровообращения производит газообмен в альвеолах легких. Он начинается в правом желудочке, заканчивается в левом предсердии.
Ток крови регулируется клапанами: они не дают ей течь в обратном направлении.
Сердце обладает такими свойствами, как возбудимость, проводящая способность, сократимость и автоматия (возбуждение без внешних стимулов под влиянием внутренних импульсов).
Благодаря проводящей системе происходит последовательное сокращение желудочков и предсердий, синхронное включение клеток миокарда в процесс сокращения.
Ритмичные сокращения сердца обеспечивают порционное поступление крови в систему кровообращения, но движение ее в сосудах происходит без перерывов, что обусловлено эластичностью стенок и возникающем в мелких сосудах сопротивлении кровотоку.
Кровеносная система имеет сложное строение и состоит из сети сосудов разного назначения: транспортных, шунтирующих, обменных, распределительных, емкостных. Различают вены, артерии, венулы, артериолы, капилляры. Вместе с лимфатическими они поддерживают постоянство внутренней среды в организме (давление, температуру тела и проч.).
По артериям кровь движется от сердца к тканям. По мере удаления от центра они становятся более тонкими, образуя артериолы и капилляры. Артериальное русло кровеносной системы осуществляет транспортировку необходимых веществ к органам и поддерживает в сосудах постоянное давление.
Венозное русло более обширное, чем артериальное. По венам кровь движется от тканей к сердцу. Вены образуются из венозных капилляров, которые сливаясь, сначала становятся венулами, затем венами. У сердца они образуют крупные стволы. Различают поверхностные вены, находящиеся под кожей, и глубокие, расположенные в тканях рядом с артериями. Основная функция венозного отдела кровеносной системы – отток крови, насыщенной продуктами метаболизма и углекислым газам.
Для оценки функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и допустимости нагрузок проводят специальные пробы, которые дают возможность оценить работоспособность организма и его компенсаторные возможности. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы включены во врачебно-физкультурное обследование для определения степени тренированности и общей физической подготовки. Оценку дают по таким показателям работы сердца и сосудов, как артериальное давление, пульсовое давление, скорость кровотока, минутный и ударный объемы крови. К таким тестам относятся пробы Летунова, степ-тесты, проба Мартинэ, Котова – Демина.
Сердце начинает сокращаться с четвертой недели после зачатия и не останавливается до конца жизни. Оно проделывает гигантскую работу: за год перекачивает около трех миллионов литров крови и совершается порядка 35 миллионов сердечных сокращений. В состоянии покоя сердце использует только 15 % своего ресурса, при нагрузке – до 35 %. За средней продолжительности жизни оно перекачивает около 6 млн литров крови. Еще один интересный факт: сердце обеспечивает кровью 75 триллионов клеток человеческого организма, кроме роговицы глаз.
Страница 13 из 58
Сосочковые мышцы являются продолжением миокарда левого желудочка и занимают среднюю треть длины его стенок. Сосочковые мышцы могут иметь общее основание и несколько верхушек, 1 основание и 1 верхушку, 1 верхушку и несколько оснований. В связи с изложенным можно различать одно-, двух- и трехсосочковые мышцы. Форма сосочковых мышц разнообразная. Бывают мышцы цилиндрической, конической формы, в виде усеченной четырехгранной пирамиды.
Общее количество сосочковых мышц в левом желудочке колеблется от 2 до 6. При этом чаще всего (в 68,3% наблюдений) имеются 2 сосочковые мышцы: 1 на передней и 1 на задней стенке. Три сосочковые мышцы (в 7,8% наблюдений) распределяются на стенках желудочка различно: на передней стенке была 1 мышца и на задней 2 (в 4%), на передней 2, на задней 1 (в 2,9%). При 5 сосочковых мышцах (в 8,8%) имеются следующие сочетания: на передней 2, на задней 3 (в 4,9%), на передней 1, на задней 4 (в 2,4%), на передней 3, на задней 2 (в 1,5%). Наконец, при наличии в желудочке 6 сосочковых мышц (в 5,9% наблюдений) они располагаются следующим образом: на передней стенке 2, на задней 4 (в 2,5%), на передней 3, на задней 3 (в 1,9%), на передней 1, на задней 5 (в 1,5%) (рис. 39).
Y детей также чаще всего (в 65,2% наблюдений) встречается по 2 сосочковые мышцы - по 1 на каждой стенке. Реже наблюдалось 3 мышцы (в 13%) - по 1-2 на каждой стенке, 4 мышцы (в 13%) - по 2 или 1-3 на каждой стенке, 5 и 6 мышц (по 4,4%) в различных сочетаниях.
Сравнение полученных данных обнаружило определенные связи количества сосочковых мышц с шириной сердца. Чем меньше ширина сердца, тем меньше количество сосочковых мышц в левом желудочке, и наоборот.
Рис. 39. Различное число сосочковых мышц в левом предсердно-желудочковом клапане. Препараты Я. Г. Монастырского.
а - в клапане 6 сосочковых мышц; б - в клапане 3 сосочковые мышцы. Стрелками обозначены створки.
Длина сосочковых мышц у взрослых составляет 1,3-4,7 см (до 2 см - в 31% случаев, 2,1-2,8 см - в 45%, 2,9-3,8 см - в 19%, 3,9-4,7 см - в 5%). У детей до 3 лет сосочковые мышцы длиною 0,5-1,2 см (чаще 0,7 см), у 4- 10-летних - 0,7-1,8 см (чаще 1-1,5 см), к 18 годам их длина достигает 2,3-3,5 см. У мужчин всех возрастных групп она на 2-5 мм больше, чем у женщин. Длина сосочковых мышц отчетливо связана с длиной сердца: при большей длине сердца наблюдается большая длина сосочковых мышц, и наоборот.
Толщина сосочковых мышц составляет 0,7-2,5 см. Толщина мышц в 1,9-2,5 см присутствовала в 43% наблюдений, в 1,3-1,8 см в 36% и 0,7-1,2 см в 21%. Длина и ширина сосочковых мышц находится в обратно пропорциональной зависимости. При небольшой длине мышц они широкие, и наоборот, длинные мышцы обычно узкие.
При стенозах митрального клапана форма и размеры сосочковых мышц изменяются в зависимости от стадии поражения. В первых 2 стадиях контуры сосочковых мышц более или менее четко очерчены, сами мышцы утолщены и удлиненны. В III стадии стеноза сосочковые мышцы спаяны между собой и образуют единый конгломерат, срастающийся со стороны желудочка. Верхушки мышц сращены со створками.
При замене стенозированного митрального клапана протезами хирурги [Петровский Б. В., Соловьев Г. М., Шумаков В. И., 1966] производят иссечение сосочковых мышц с целью увеличения объема полости желудочка. При операциях протезирования митрального клапана по поводу стенозов III степени ввиду резких изменений сосочковых мышц хирург по-существу иссекает стенку желудочка. Поэтому при III степени стеноза иссечение сосочковых мышц должно производиться только при наличии более или менее сохранившейся их форме.
Изучение строения каждого из элементов митрального клапана в отдельности выявило наличие определенных связей между ними, что позволяет рассматривать вопрос о конструкции митрального клапана, т. е. способе объединения его структурных элементов. Анализ полученных материалов о конструкции клапана дает основание выделить 2 крайние формы строения его, ограничивающие вариационный ряд промежуточных форм (рис. 40). Первая из них - форма простой конструкции митрального клапана - наблюдается при узком и длинном сердце. При указанной форме имеется небольшая длина окружности фиброзного кольца (6-9 см), ветви его тонкие, чаще 2-3 небольшие створки и 1-3 небольшие сосочковые мышцы, от которых к створкам отходит по 5-10 хорд. Последние почти не разделяются и прикрепляются в основном по свободному краю створок. Вторая форма - сложной конструкции клапана - отмечается на препаратах широкого и короткого сердца. В этих случаях встречаются большая длина окружности фиброзного кольца (12-15 см) и толстые его ветви. К ним прикрепляется 4-5 створок, из которых 2-3 широкие и длинные. Большому количеству створок соответствует значительное число сосочковых мышц (4-6), которые бывают часто многоглавыми. От них начинается много сухожильных хорд (20-30), которые разделяются на 2-3 ветви, составляя 50-70 нитей.
Рис. 40. Различия в строение левого предсердно-желудочкового клапана, а - простая конструкция клапана: 2 сосочковые мышцы, 2 створки (стрелки), более мелкие мясистые трабекулы; б - сложная конструкция клапана: 7 сосочковых мышц, 7 створок (стрелки), сухожильные хорды делятся и образуют сложный рельеф; 1 - мясистые трабекулы; 2 - задняя сосочковая мышца; 3 - межжелудочковая перегородка; 4, 7 - сухожильные хорды; 5 - задняя створка предсердно-желудочкового клапана; 6 - передняя створка; 8 - передняя сосочковая мышца.
Прикрепляются они к свободному краю, желудочковой поверхности створок и к фиброзному кольцу. При этом от каждой сосочковой мышцы сухожильные хорды подходят к соответствующей створке и к соседним, образуя сложное переплетение нитей.
Топографоанатомические соотношения митрального клапана с окружающими образованиями
При производстве внутрисердечных хирургических вмешательств хирургам необходимо ориентироваться в полостях сердца и для этого иметь данные о топографоанатомических отношениях фиброзного кольца клапана с соседними анатомическими образованиями.
При внутрисердечных операциях используется обследование полости сердца через сердечные ушки. Поэтому представляет практическое значение знание расстояния от основания левого ушка до фиброзного кольца митрального клапана. По нашим данным, указанное расстояние у взрослых составляет от 1 до 3 см (1-2 см - в 82,4% наблюдений, 2,1-2,5 см - в 14,2% и 2,6- 3,0 см -в 3,4%). У детей до 3 лет -0,3-1,1 см (чаще 0,6-0,8) и у 11 -17-летних - 1,2-1,7 см (чаще 1,2-1,4). У пожилых людей рассматриваемая дистанция обычно увеличивается на 1,1-2,5 см. У женщин отстояние основания левого ушка от митрального клапана чаще на 2-3 мм меньше, чем у мужчин.
Сопоставление данных о длине сердца и расстоянии от основания ушка до митрального клапана показало, что эти величины имеют выраженное совпадение: чем больше длина сердца, тем больше расстояние от кольца до ушка.
При митральных стенозах основание левого ушка лежит по отношению к фиброзному кольцу несколько дальше, чем в норме: при стенозах I степени оно было удалено от кольца на 1,5-1,8 см, при II - на 1,9-2,4 см, при III - на 2,5-4 см.
В связи с тем что некоторые хирурги производят доступ к митральному клапану через левую или правую [Мареев Ю. С., 1962] верхнюю легочную вену, были определены возможные колебания положения указанных вен по отношению к основанию митрального клапана. Оказалось, что у взрослых устье правой легочной вены находится от основания митрального клапана на расстоянии от 2 до 6 см (2-3 см в 12,8% наблюдений), 3,1-4,5 см -83,4%, 4,6-6 см- в 3,8%). У детей до 3 лет устье правой легочной вены удалено от клапана на 1-3 см (чаще 1-2), у детей 4-10 лет - на 2-2,3 см (чаще 2-2,5), 11 - 17 лет - на 2,6-3,5 см (чаще 2,6-3).
Устье левой нижней легочной вены отдалено от основания клапана на 1,5-5 см (1,5-2,5 см - в 7,8% наблюдений, 2,6-4 см - в 86,4%, 4,1-5 см -в 5,8%). У детей до 3 лет оно лежит выше кольца па 1-2,5 см (чаще на 1 - 1,5), 4-10 лет - на 1-2,8 см (чаще на 1,5-2), 11-17 лет - на 2-3 см (чаще на 2-2,5). При большей длине сердца отмечается большое отстояние устьев легочных вен от митрального клапана.
Отстояние устья легочных вен от фиброзного кольца при митральных стенозах возрастало. При стенозах I степени правая нижняя легочная вена находилась выше кольца на 3-4 см, при II - на 4,1-5 см, при III - на 5-7,5 см. Устье левой легочной вены при стенозах I-II степени лежит выше кольца на 3-5 см, а при III - на 5,1-6,6 см выше фиброзного кольца.
Расстояние от верхушек сосочковых мышц до основания митрального клапана зависит от длины сердца и составляет 1-2 см (1-2 см -в 14% наблюдений, 2,1-3,5 см -в 74%, 3,6-5 см - в 12%). У детей оно было меньшим - 0,5-3 см. При стенозах клапана верхушки сосочковых мышц приближаются к клапану на 2,8-3 см.
При коррекции недостаточности митрального клапана в ряде случаев производится наложение опорного полукисетного шва на основание клапана. При этом вмешательстве необходимо знание проекции венечных артерий на область фиброзного кольца. Как показали наши анатомические исследования, проекция огибающей ветви левой венечной артерии на переднюю стенку левого предсердия определяется на 1-12 мм выше фиброзного кольца (1-3 мм - в 33,1% наблюдений, 4-9 мм -в 62,4%, 10-12 мм -4,5%). У детей до 10 лет проекция находится выше кольца на 1-6 мм, в 11-17 лет - на 4-8 мм (чаще 5-6).
При стенозах митрального клапана проекция огибающей ветви по сравнению с нормой смещается книзу. При стенозах I степени артерия проецируется на 8-9 мм выше фиброзного кольца, при II -на 7-8 мм и при III - на 1-6 мм (чаще 1-3 мм). Таким образом, при фиксации искусственного клапана, а также и при комиссуротомиях следует проявлять осторожность и не выходить за пределы фиброзного кольца.
На заднюю стенку сердца проецируется венечный синус. При этом его проекция лежит у взрослых на 1-15 мм выше фиброзного кольца (на 1-3 мм - в 14,6% наблюдений, 4-9 мм- в 66,3% и 10-15 мм - в 19,1%). У детей до 3 лет проекционная линия синуса проходит на 1-6 мм (чаще на 3-4) выше кольца, у 4-10-летних - на 4-8 м (чаще на 5-6), у 11-17- летних - на 5-10 мм (чаще на 7-9). Во всех группах исследованных сердец проекция синуса при большей длине сердца всегда находится выше, при стенозах митрального клапана проекционная линия венечного синуса сердца приближается к фиброзному кольцу и при стенозах I степени она отстоит от него на 8-10 мм, при II - на 6-9 мм, при III - на 2-5 мм.
Левая ножка предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца располагается довольно близко от фиброзного кольца - на расстоянии в 0,3-1,5 см. При узком сердце расстояние от левой ножки пучка до фиброзного кольца чаще бывает 5-8 мм, а при широком- 12-15 мм. При митральных стенозах левая ножка пучка приближается к фиброзному кольцу на 1-4 мм.
Анализ данных гистотопограмм об окружающих фиброзное кольцо тканях показывает, что толщина слоев миокарда левого предсердия и желудочка вокруг кольца различна. Поверхностный слой миокарда предсердия составляет в толщину от 2 до 3 мм, глубокий - 1-2 мм.
Поверхностный слой миокарда левого желудочка ниже фиброзного кольца имеет в толщину 2-5 мм, средний - 7-12 мм, глубокий-1-3 мм. Наибольшее количество ветвей венечных артерий и нервных проводников располагается в поверхностных слоях предсердия и желудочка, особенно на задней стенке.